Enürezis sorunun türkçe karşılığı alt ıslatmadır. Ülkemizde sıkça karşılaşılan bir sorundur. Gece altını ıslatma enürezis nokturna, hem gündüz hem gece altını ıslatma enürezis diurna olarak adlandırılır. Doğuştan ya da kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaş üzerindeki çocuklarda gece altını ıslatma varsa enürezis nokturna olarak tanımlanır. Enürezis nokturna basit ve komplike olarak ikiye ayrılır. Basit tipte gece yatağı ıslatma dışında başka belirti yoktur. Komplike tipte ise gündüzleri ani sıkışma hissi, sık idrara gitme, gündüz idrar kaçırma ve kronik kabızlık tabloya eşlik eder.
Primer enürezis idrar kontrolünün doğumdan itibaren hiç sağlanamamasıdır. Sekonder enürezis ise 6 aylık kuru bir dönemden sonra idrar kaçırmanın başlamasıdır. Enürezis tanımı 5 yaş üstü çocuklar için yapılmakta sıklığı yaşla birlikte gittikçe azalmaktadır. Enürezis sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük, geniş ailelerde daha sık görülür. Genellikle 10-11 yaşına kadar erkek çocuklarda rastlanır.
Enürezis Nedenleri
Basit alt ıslatmada altta yatan bir ya da birden fazla faktör olabilir. Genetik faktörler, uyanma bozuklukları, hormonal faktörler ve mesane (idrar kesesi) ile ilgili faktörler sorumlu tutulmuştur. Vakaların %97-98'inde organik bir neden yoktur. %2-3 oranında organik bir neden tespit edilebilir. Bunlar arasında bozulmuş işeme fonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, üretrada tıkanıklık, ektopik üreter (üreterin normal yerinde olmayışı), uyku apnesi, şeker hastalığı, şekersiz şeker hastalığı ve hipertiroidizm sayılabilir. Her iki ebeveyni enüretik olanlarda alt ıslatma sıklığı %77, anne babadan biri enüretikse çocukta görülme sıklığı %46'dır. Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı daha fazladır.
Başlıca alt ıslatma nedenlerini gözden geçirecek olursak:
- Uyanma bozuklukları: Eskiden beri alt ıslatan çocukların uykularının derin olduğu bilinir. Ailelerin çoğu çocuklarının zor uyandırıldığından şikayetçidir. Ancak bazı çocuklarda bu soruna rastlanmaz. Yapılan araştırmalarda bazı çocuklarda idrar kaçırmanın uyku ile ilişkisi olmadığı da gösterilmiştir. Basit idrar kaçırmada en önemli problem çocukların idrar keselerinin dolduğunu fark etmemeleri ve tuvalete gitmek için uyandırılamamalarıdır. Bu çocukların çoğu idrarlarını yaptıktan sonra uyanmaktadırlar. Mesane doluluğunu fark etmede gelişimsel bir gecikme söz konusudur. Bu durum yaşla birlikte düzelme gösterir.
- Düşük mesane kapasitesi ve mesanede aşırı kasılmalar: Alt ıslatan çocukların pek çoğunda gece mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir.
- Gece artan idrar miktarı: Akşamları aşırı sıvı tüketimi bu duruma yol açabilir. Ayrıca idrar yapımını kontrol eden ADH adlı hormon salınımının yetersiz oluşu bu durumdan sorumlu tutulmuştur. Enüretik çocuklarda gece üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi arasındaki denge bozulmuştur. Buna uyanamama da eklenince alt ıslatma meydana gelir.
- İdrar yolu enfeksiyonu: Bu çocuklarda gündüzleri idrara sıkışma, sık idrara çıkma, idrarda yanma ve kabızlık görülebilir.
- Üratranın tıkanıklığı: Üretra idrar yollarının bir parçasıdır. Üretradaki tıkanıklık mesanede aşırı doluluğa yol açarak alt ıslatmaya neden olabilir.
- Şeker hastalığı: Şeker hastalarında aşırı idrar üretimi vardır. Bazen şeker hastalığı altını ıslatan bir çocuğun araştırılması esnasında bulunabilir.
- Şekersiz şeker hastalığı: Diabetes insibitus adı verilen bu hastalıkta beyinden salgılanan ADH adlı hormonun yetersizliği vardır. Bu durum aşırı işemeye neden olur.
- Hipertiroidizm
- Uyku apnesi sendromu
- Psikolojik nedenler
- Genetik nedenler
- Dikkat eksikliği hiperaktivite
Enürezisde Tanı Nasıl Konur?
İlk basamak primer veya sekonder olduğunu ayırt etmektir. Yani çocuk başından beri mi kaçırıyor yoksa sonradan mı başladı?
Enürezis tanısını koyabilmek için, tanımlanan durumun en az ardışık üç ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı yaratması, hem toplum içinde hem de diğer işlevsellik alanlarında bozulmalara yol açması beklenmektedir.
Basit ve komplike idrar kaçırmanın ayırıcı tanısında farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bu nedenle aileye:
- Gündüz yetişememe şeklinde idrar kaçırma veya gündüz uyanıkken idrar kaçırmanın olup olmadığı
- İdrarını saklamada güçlük çekip çekmediği
- Günlük hayatta normalden fazla (ortalama 8) işeme ihtiyacının olup olmadığı
- Ikınarak zorlanarak işeme olup olmadığı
- İdrarını normalden fazla tutma, çömelme, sıkıştırma
- İdrar yolu enfeksiyonu geçirme
- Kabızlık ve kaka kaçırma olup olmadığı sorgulanır.
Yukarıdaki belirtiler varsa komplike idrar kaçırmadan bahsedilir. Bu hastalar ikinci basamak değerlendirmeye alınır. Birinci basamak değerlendirmede merkezi sinir sistemi ile ilgili sorunlar, diabet ve dikkat eksikliği hiperaktivite sendromuna dikkat edilir.
Tanıda ilk basamak öykü almaktır. Hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları, sıvı alma alışkanlıkları, psikolojik durumları, aile öyküsünde idrar kaçıran olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ayrıca gündüz işeme sıklığı ve sayısı, gece ıslatma sayısı ve barsak alışkanlıkları sorgulanır. Hastalara en az iki günlük işeme ve alt ıslatma kayıtlarının tutulacağı işeme günlüğü verilir. Bu günlüğün bir hafta süre ile tutulması idealdir. Çocuğun arkadaş edinme durumu, arkadaşlarıyla uyumu ve okul başarısı da sorgulanarak psikolojik durumu değerlendirilir. Muayenede genellikle pek fazla bulguya rastlanmaz. Ancak çocuğun karın, sırt bölgesi ve genital organları dikkatlice muayene edilir.
Laboratuvar incelemelerinde öncelikle idrar tahlili ve idrar kültürü yapılır. Eğer ilişkili bulgular varsa kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri, biyokimya yapılabilir. İkinci basamak testlerde üroflovmetri, sistoüretrogram, ultrason yapılabilir. Hastada merkezi sinir sistemi ile ilgili bir bulgu varsa direkt grafi ve MR istenir.
Alt Islatma Tedavisi Nasıl Yapılır?
Destekleyici tedavi: Çocuğa ve aileye problemin tanımlanması ve ayrıntılı bilgi verilmesi tedavinin başarısında büyük rol oynar. Her yıl vakaların %15'inin kendiliğinden düzeldiği aileye anlatılır. Çocuk ve aile tedavinin aktif bir parçası olmalıdır. Alınacak önlemler ve dikkat edilecek hususlar anlaşılır biçimde aileye aktarılır. 5 yaşından önce tedaviye başlanmaz. Genellikle tedaviye başlama yaşı okula başlama yaşıdır. Tedavide geç kalınması sosyal ve psikolojik problemlere yol açar. Hastaların günlük sıvı tüketimleri düzenlenir. Akşamları sıvı alımları kısıtlanır. Yatmadan önce kola, kafein içeren içecekler, çay, kalsiyum içeren yiyecekler ve tuzlu gıdalar yasaklanır. Kabızlık varsa diyet düzenlenir ve gerekirse ilaç tedavisi başlanır. Uzun süre televizyon seyretme ve bilgisayar oyunlarına engel olunmalıdır. Evde ve okulda 2 saatte bir düzenli olarak işemesi sağlanmalıdır. Yatmadan önce mutlaka tuvalete gidilmeli yattıktan iki saat sonra çocuk uyandırılmalıdır. Geceleri tuvalete gitmesi kolay olsun diye ışık açık bırakılabilir. Bez kesinlikle bağlanmamalıdır. İdrar kaçıran çocuk giysilerinin ve yatak çarşaflarının değiştirilmesine aktif katılmalıdır. Kesinlikle ceza uygulanmamalıdır. Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvime işlemelidir.
Alarm tedavisi: Özellikle uyanma sorunu olan çocuklarda çok etkili bir yöntemdir. Çocuk idrar damlattığında alarm çalarak çocuğun uyanmasını sağlar. Başarı şansı %65-75 oranındadır. Çocuğun uyanma alışkanlığı kazanmasında yardımcı olur. En az 6-8 hafta uygulanmalı, cevap alındıysa 6 ay tedaviye devam etmelidir. Ailenin uyumsuzluğu olduğunda tedavi başarıya ulaşamaz.
İlaç tedavisi: Alt ıslatma tedavisinde desmopresin, trisiklik antidepresanlar , antikolinerjik ilaçlar kullanılır. Desmopresin idrar miktarını azaltan bir ilaçtır. Tablet veya sprey şeklinde verilir. Ağızda eriyen şekli vardır.İlaç hastaya yatmadan yarım saat önce verilir. Uzun süreli kullanımda kullanımı güvenlidir. Hasta sıvı kısıtlaması kurallarına uyarsa yan etkisi düşüktür. Bu hastaların akşamları mutlaka sıvı kısıtlaması yapmaları gerekir
Psikoterapi: Alt ıslatma psikolojik sorunlardan kaynaklanıyorsa veya kendisi psikolojik ve sosyal sorunlara neden olmuşsa psikoterapi faydalıdır.